crisisonderzoek, incidentenonderzoek

Crisisonderzoek: stel de juiste vragen!

Crises en incidenten zijn mediageniek. Terwijl de brand nog geblust wordt, zijn velen in de (sociale) media al bezig met de oorzaken, de crisisbestrijding en de crisiscommunicatie. Maar hoe zit het met de feiten?

Oorzaken en gevolgen
Onderzoek naar crises gaat veelal om de vraag hoe een dergelijke brand, incident, rel, ramp etc. heeft kunnen ontstaan en in de toekomst voorkómen kan worden: oorzakenonderzoek. Bij fysieke incidenten, zoals branden, explosies en ongevallen, is een veiligheidskundige benadering noodzakelijk. Organisatie, techniek en gedrag worden in samenhang bezien.

Effectief crisismanagement: volgens plan, dankzij het plan, ondanks het plan?!
Daarnaast wordt veelal onderzocht hoe de bestrijding van de crisis is verlopen. Daarbij gaat het onder meer om de leerervaringen naar aanleiding van het functioneren van de crisisorganisatie. Gekeken wordt naar het optreden van functionarissen, organisaties en de coördinatie. De crisiscommunicatie naar de bevolking hoort daarbij.

Bij de beoordeling van de leerervaringen gaat het dan om de vraag of het beter kon of om de vraag of het anders had gemoeten. Met andere woorden kan de bestaande crisisorganisatie c.q. kunnen de bestaande plannen en procedures geoptimaliseerd worden, of moeten we deze heroverwegen en wijzigen? Onderstaand schema structureert het onderzoek en levert uiteindelijk verbeterpunten voor de verschillende aspecten van de crisis en hoe die is aangepakt. Afhankelijk van het type incident gaat het om verschillende hulpdiensten, bevoegde gezagen en ‘crisispartners’.

	pakte goed uit	pakte niet goed uit
volgens plan	consolideren	beter of anders doen
niet volgens plan	plan aanpassen	beter of anders doen

Het denkraam kan over het feitenrelaas heen worden gelegd. Wijzigingen en verbeteringen kunnen slaan op processen, structuren, functionarissen, procedures et cetera.

Veilig leren
De regionale crisisbeheersing in Nederland is sinds jaren (sinds grote rampen en gebeurtenissen in de periode 2000 – 2005) in ontwikkeling. Zowel de wetgever, lokale bestuurders en (regionale) organisaties werken aan een continu proces van verbetering.

Als het dan toch gebeurt, een incident, rel, ramp of crisis, wordt vrijwel altijd onderzocht wat er gebeurd is en wat er anders kan of zou moeten. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft hiertoe een wettelijke taak gekregen. Daarnaast kiest het verantwoordelijke bestuur er vaak zelf voor om een onderzoek te starten. Het is het ons inziens van belang om juíst als bestuurders en professionals zelf te leren en verbeteren. Hiervoor is een veiligheids- en leercultuur nodig waarin systematisch wordt geleerd van oefeningen en werkelijke incidenten. Onafhankelijk crisisonderzoek is ingebed in dit verbeterproces.

De juiste vragen en eerst de feiten!
Bij onafhankelijk onderzoek dat de crisisorganisatie helpt leren en verbeteren zijn de juiste onderzoeksvragen proces- én effectgericht. Bij crisisbeheersing gaat het uiteindelijk om het resultaat. De procesgang moet onderzocht en geanalyseerd worden in relatie tot dat vereiste resultaat mét oog voor de omstandigheden. Daarom maken wij onderscheid naar:

• De beschreven gang van zaken: hoe dient op basis van (semi-) wettelijke normen, procedures en beschreven werkwijzen gehandeld te worden?
• De gebruikelijke gang van zaken: hoe wordt doorgaans in de dagdagelijkse praktijk gehandeld? Wat is het effect van de gebruikelijke gang van zaken in vergelijkbare situaties?
• De werkelijke gang van zaken tijdens het incident. Wat was het afwijkende effect van de werkelijke gang van zaken tijdens het incident? Waarom trad dit op en wat valt er van te leren?

De basis voor gedegen incidenten- en crisisonderzoek is een waardenvrije reconstructie van de feiten, die door alle betrokkenen is geverifieerd.

Meer informatie
KplusV organisatieadvies voert incidenten- en crisisonderzoek uit, waar mogelijk in samenwerking met partners als de Radboud Universiteit/ ITS en crisiscommunicatie deskundigen. Neem voor meer informatie contact op met Viola van Guldener op (026) 355 13 55.

Referenties externe veiligheid en incidentenonderzoek

• Maatlat Externe Veiligheid op regionaal niveau; doorontwikkeling beleid voor externe veiligheid, op de domeinen ruimtelijke ordening, transport, de vergunningverlening, het toezicht en de handhaving, voor provincie Gelderland, 2009.
• Wetsevaluatie Aanvullende Risico Inventarisatie en Evaluatie (ARI&E), gericht op de beheersing van risico’s in bedrijven die een grote hoeveelheid gevaarlijke stoffen hanteren. Voor Ministerie SZW, 2007.
• Evaluatie programma BeteRZO, ministerie van SZW/VROM, 2008.
• Evaluatie veiligheidsadviseur voor vervoer gevaarlijke stoffen voor Ministerie V&W, 2007.
• Evaluatie van de chemische brand ATF Drachten, 12 mei 2000.